医院医保管理工作制度

篇2:定点医疗机构医保科管理制度

　　定点医疗机构医保科管理制度

　　目录

　　1、医疗保险管理制度

　　2、医保工作制度及管理措施

　　3、医保工作定期总结分析制度

　　4、医保工作信息反馈制度

一、医疗保险管理制度

　　(一)机构管理

　　1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。

　　4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

　　5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

　　6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　(二)医疗管理制度

　　1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。

　　2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。

　　3.药品使用需严格掌握适应症。

　　4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。

　　5.出院带药严格按规定执行。

　　(三)药房管理制度

　　1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

　　2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

　　(四)财务管理制度

　　1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

　　(五)信息管理制度

　　1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

　　2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。

　　3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

　　1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

　　3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。

　　6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。

　　7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。

（二）、基本医疗保险管理措施

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

　　4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

　　1、基本医疗保险门诊就医管理措施

　　(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

　　(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

　　(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

　　(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

　　(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　(7)对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

　　(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　2、基本医疗保险住院管理措施

　　(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。

　　(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。

　　(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　(4)、住院期间《医疗证》必须交医院管理，

　　(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。。

　　(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

　　(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

　　3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施

　　医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。

　　4、特检特治审批管理措施

　　医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。

　　5、转院转诊管理措施

　　(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。

　　(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

　　6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

　　凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：

　　(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。

　　(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

7、医疗保险管理奖惩管理办法：

　　为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定(20**)》(【20**】40号)、《社会医疗保险服务管理暂行办法》(【20**】60号)及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：

　　一、奖励

　　履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

　　二、惩处

　　(1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

　　①处方书写不符合《处方管理办法》规定的;

　　②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;

　　③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;

　　④检查、治疗、用药等与病情不符的;

　　⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;

　　⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等;

　　⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的;

　　⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

　　(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的;

　　②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的;

　　③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的;

　　④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;

　　⑤挂床住院的

　　⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;

　　⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;

　　⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的;

　　(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

　　①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

　　②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的;

　　③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;

　　以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医保工作定期总结分析制度

　　为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

　　1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。

　　2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。

四、医保工作信息反馈制度

　　为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

　　一、反馈信息包括以下几方面：

　　1、医保管理中心的信息，如会议、文件等;

　　2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等;

　　3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等;

　　4、向科室发布的医保信息;

　　5、与医保管理中心的各种联系、沟通。

　　二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

　　三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

　　四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登记、处理。

　　五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

　　六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

篇3:医院医保科管理制度

医保科工作职责

　　1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。

　　2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。

　　3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。

　　4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。

　　5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。

　　6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。

　　7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度

　　1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。

　　2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。

　　3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。

　　4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度

　　1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。

　　2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。

　　3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。

　　4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

职工、城乡医保住院预交金管理制度

　　职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。

　　1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的费用，即住院预交金。

　　2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。

　　3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。

　　4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。

　　5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。

　　6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。

　　7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。

医疗保险病人入院逐级核对制度

　　为保障我院医保政策的执行，建立我院医保逐级审核制度。

　　1、各类参险病人入院时，首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。(一次)

　　2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。(二次)

　　3、病人入院到达科室时，接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者(家属)补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。(三次)

　　4、医保科工作人员定期查房，核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。(抽查)通过逐级核对，达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。

医保对照制度

　　1、目录对照：对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联，从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算，同步进行。完成了医院收费项目的对照，医院内部HIS收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额和患者自付金额

　　2、目录对照的正确与否，关系着医保患者费用报销的正确性，也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。

　　3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员，必须严格按照对照的要求逐项进行对照。

　　4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件，医院要及时执行，和医保库内目录保持一致。

　　5、对于专业性比较强的目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员的协助，减少错误的发生。

　　6、日常工作中发现错误，要及时删除原对照信息，重新对照。

　　7、新进购的药品和医用材料，新使用的诊疗项目，及时对照，以免影响患者的报销。

　　8、新开展的诊疗项目，及时上报医保局，申请审核开通。

参保病人身份核对制度

　　1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、性别、年龄等，防止冒名顶替。

　　2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。

　　3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

　　4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。

　　5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。

医保查房制度

　　1、医保科要定期巡查科室，核查医保病人是否在院，同时核查是否有违规诊疗行为。

　　2、查房中发现违规行为要及时与科室沟通，限令改正。出现重大违规，按制度处理，涉嫌违法的，交公安机关处理。

　　3、查房内容：

　　①冒名顶替;

　　②挂床住院;

　　③分解住院;

　　④虚设住院(套取医疗保险基金);

　　⑤多记多收医疗费用;

　　⑥提供虚假单据、票据、证明;

　　⑦套用病种、违规录入诊疗项目等其他违规行为。

职工医保、城乡医保、工伤保险知情同意制度

　　1、为规范医院职工医保、城乡医保、工伤保险参保人就医服务管理，提高职工医保、城乡医保、工伤保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定此制度。

　　2、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

　　3、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用目录内药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。

　　4、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供职工医保及城乡医保、工伤保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属(单位)同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。

　　5、住院期间科室有义务应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。

医保病历管理制度

　　参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

　　1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

　　2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

　　4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

　　5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

　　6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

医保门诊处方管理制度

　　门诊医生为职工、城乡医保病人门诊就诊开药时，必须遵守以下规定;

　　1、开具的处方必须符合《处方书写规范》的要求，认真书写门诊处方。

　　2、处方剂量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中药3-5剂)。

　　3、处方数额：按照我县医保局限定的额度执行。

　　4、诊断书写：严格禁止疾病的诊断出现医保目录外的疾病，如外伤、中毒、酗酒、毒虫咬伤等等。

　　5、医保科定期审阅门诊医保处方，出现违规情况按《医院管理制度》执行。

医保门诊特殊病种管理制度

　　1、享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，到指定的特殊病种定点科室就诊，必须出示《特殊病种证》。

　　2、医院要按照签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。

　　3、门诊特殊病患者在门诊就诊时，必须建立门诊“大病历”。医师在“大病历”中做好相应就诊记录，即：病情变化、用药和检查治疗情况等。

　　4、相关科室执行特病诊疗，要按照我县关于特病诊疗的有关规定进行。

医保慢病管理制度

　　1、有县医保认定的慢性病病人就诊，就诊时应先进行身份认定，核对“慢病证”，确定慢性病病种，使用与该病种有关的药品，不准使用与本病种无关的药品，不得弄虚作假。

　　2、慢性病发生的费用按医保规定结算。

　　3、医师不得开与病人慢性病无关的药品，对违规处方药房不得划价，收款处不得记账、收费。

医保转院制度

　　1、对于医保患者，医院因限于技术和设备条件不能诊治的，必须由科主任提出建议，经专家会诊，报主管院长批准后，为患者出具“建议转诊报告书”，并办理审批手续。

　　2、符合以下条件方可转院：

　　(1)院内、外会诊不能治疗的疾病;

　　(2)医院无条件开展治疗的疾病;

　　(3)甲类传染病、精神病、肺结核等需要专科医院治疗的疾病。

　　3、转诊、转院病人实行逐级会诊、转诊制度，转诊、转院须在三日内完成。

医保计算机信息系统管理制度

　　1、医保科工作人员(含收款)要熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。对系统故障要及时联系有关部门尽快解决。

　　2、医保工作人员(含收款)负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项政策规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由县医保局统一进行控制。

　　5、定期向医保局上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、禁止利用医保系统的电脑浏览网页、查阅资料，防止系统瘫痪和泄密。

医保科文件管理制度

　　1、为保证医保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，维护医保文件的完整和安全，特制定本制度。

　　2、各分工人员，按照各自的工作范围实做好文件档案的收集、分类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案资料的齐全完整。

　　3、所有档案必须入盒上架，科学排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。

　　4、文件柜要保持整洁卫生，特别是档案室防火、防鼠、防湿、防盗工作要常抓不懈，要定期检查、经常核对文件档案资料，发现问题及时处理、报告并做好相关记录，确保文件档案资料的完整与安全。

　　5、外来人员如因工作需要查阅档案资料，须报请医保科长批准，方可查阅。

　　6、对于涉密档案的管理，要有专柜存放并单独设锁。

医保政策宣传和培训制度

　　为严格执行有关医疗保险的政策法规，规范保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，制定医保政策宣传和培训制度。

　　1、医保科负责全院医疗保险政策法规学习培训工作.2、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保科应及时组织全院有关人员学习培训。

　　3、医保科每年对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。

　　4、对县医保局发布的有关通知，医保科应及时传达并在主管院长领导下协调落实。

医保信息反馈制度

　　为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

　　一、反馈信息包括以下几方面：

　　1.县医保局需要传达的信息，如会议、文件等;

　　2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等;

　　3.科室医保管理小组的建议、报告、要求、意见等;

　　4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。

　　5.医保中心的各种联系、沟通。

　　二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

　　三、定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与县医保联系、商议。

　　四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。

　　五、医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

　　六、对县医保局的要求，要尽力配合。

城乡医保审批审核制度

　　1、为完善城乡医保管理工作，严把病种关、特检特治审批关、病历质量关，实行审批审核制度。

　　2、凡需住院病人必须符合城乡医保规定的病种及住院条件，方可登记入院。

　　3、凡城乡医保病人住院期间，科室要严格审查在诊疗过程中是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

　　4、城乡医保病人出院时，科室要根据规定自行认真审查有无违规、资料是否齐全，以便发现问题及时纠正。

　　5、凡未按规定进行审批和审核的，按照管理规定一律视为违规。

医保科工作作风制度

　　1、认真履行医保科各分管职责，执行医疗保险的各项方针政策，努力学习业务知识。

　　2、各窗口职工要求爱岗敬业，工作踏实、严谨，按时按质完成本职工作,做到通晓精熟、热情服务。

　　3、严禁以职谋私，优亲厚友。

　　4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“冷、冲、硬、横”现象的发生。

　　5、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

　　6、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

　　7、维护团结和睦的人际关系，同事间要互帮互助。

　　8、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，上报医院，视其情节轻重，给予相应处分。

医疗保险用药管理制度

　　1、严格执行《湖北省医疗保险药品目录》，并按说明中的使用范围用药，严禁超范围使用。医生为医保患者开具药品时，必须遵循《湖北省医疗保险药品目录》，开具的药品名称与《医保药品目录》相一致。

　　2、必须按照“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，选择药品须遵循从甲类到乙类，再到目录外;从低档到中档再到高档的用药原则。

　　3、处方与病志相符，不得开与疾病无关的药，与住院疾病不相关的检查，用药并用在病历中未记载使用原因的视为不合理检查、治疗。

　　4、必须严格执行《医保药品目录》，确因病情需要使用目录外的，须向参保患者或家属说明费用自负情况。

　　5、严禁超《协议》规定出院带药。

职工基本医疗保险门诊刷卡工作人员职责

　　1、认真核实医保病人的医保卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性。

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

医保病人诊疗项目的录入要求

　　基本医疗保险病人的诊疗项目录入工作规定如下：

　　一、科室要按照《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》的要求，录入相应的诊疗项目。

　　二、诊疗项目要和临床实际操作相符合，禁止出现录错项目行为，一经发现，及时改正，必要时给予责任人处罚。

　　三、诊疗项目在基本医疗保险基金中分支付(部分、全部)和不予支付两种。科室要区分支付的诊疗项目哪些适用于我院，哪些不适用于我院。

　　四、对于连续出现诊疗项目录入错误的科室，医院要给予警告，责令改正。

职工、城乡医保手术患者限制使用一次性材料的规定

　　1、根据《关于印发湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围的通知》规定和职工、城乡医保住院病种限额的要求，省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料属于不予报销范畴，因此，在我院职工、城乡医保病人住院手术过程中，应限制使用一次性材料。

　　2、如必须使用一次性材料，原则是：①无可替代而且必须使用的一次性材料;②因手术特殊需要，如传染病隔离的需要而使用;③配合外院专家要求而使用。

　　3、除上述情况外，职工、城乡医保手术患者原则上禁止使用一次性材料。

职工医保患者就诊流程

　　医保病人→门急诊就诊→给予相应的诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、医疗卡、身份证)→24小时内到一楼住院收费处办理职工医保登记(带医保卡、身份证复印件、诊断书)→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算。

　　职工医保+低保患者就诊流程

　　医保+低保病人→门急诊就诊→给予相应的门诊检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院登记(交押金、医保卡、身份证、低保折、低保证)→到相应科室住院治疗→治疗结束后，一楼住院收费办理职工医保出院→实时结算

　　城乡医保患者就诊流程

　　城乡医保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、出示社保卡、身份证)→24小时内到一楼住院收费处办理城乡医保登记(带社保卡、身份证复印件、诊断书)→到相应科室住院→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算

　　城乡医保+低保患者就诊流程

　　城乡医保+低保患者→门急诊医生做诊断、检查，开具入院证→一楼住院收费办理入院(交押金、出示社保卡、身份证、低保折、低保卡)→科室住院→24小时内到一楼住院收费办理城乡医保登记(带社保卡、身份证复印件、诊断书)→治疗结束后，到一楼住院收费办理城乡医保出院→实时结算

篇4:医院21项医保管理制度

　　医保管理制度(21项)

　　序号

　　项目内容

　　页码

　　1医保管理工作制度

　　2医保办工作制度、职责

　　3基本医疗保险管理规定

　　4基本医疗保险就医管理规定

　　5计算机系统管理员职责

　　6门诊刷卡工作人员职责

　　病历管理制度

　　88处方管理制度

　　99门诊特殊病管理制度

　　1010医保特殊病门诊就医管理规定

　　1111医保病人身份核对制度

　　1212医保管理联席工作制度

　　1313医疗保险病历、处方审核制度

　　1414医疗保险结算制度

　　1515医疗保险政策宣传及培训制度

　　1616医疗保险奖惩标准

　　1717住院患者医疗保险管理制度

　　1918医保领款人签字制度

　　20**医保病人就诊流程

　　2120医保卫生材料审批管理制度

　　2221财务管理制度

　　23

医保管理工作制度

　　根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

　　3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

　　5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

　　6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

　　1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

　　2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责

　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责

　　(医保管理部分)

　　1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性。

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

　　5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

　　一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份;合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　(1)病员本人或其代理人。

　　(2)死亡病员近亲属或其代理人。

　　(3)保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　(1)申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　(2)申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

　　(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

　　1、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。

　　2、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

　　3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

　　4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

　　5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

　　6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

　　7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

　　参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗;肾移植术后服抗排异药;肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

　　1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

　　2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

　　3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保特殊病门诊就医管理规定

　　1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

　　2、医保特殊疾病按规定疾病。

　　3、特殊病人必须到指定科室就诊。

　　4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。

　　5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

医保病人身份核对制度

　　1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

　　2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

　　3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

　　4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

　　1、病案室、统计室工作制度

　　(l)做好病历保存工作，不得丢失。

　　(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

　　(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。

　　(4)提供相应统计数据。

　　2、门诊部工作制度

　　(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

　　(2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

　　(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

　　(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。

　　3、结算人员工作制度

　　(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

　　(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

　　(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

　　4、药械科工作制度

　　(l)按照《处方管理办法》进行管理。

　　(2)认真核对医疗保险处方，分别保存。

　　(3)药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

　　(4)为检查提供相应处方。

　　5、医务科工作制度

　　(l)负责医疗保险患者的医疗质量。

　　(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

　　(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

　　(4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

　　(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

　　6、计算机室工作制度

　　(l)负责医疗保险网络的维护工作。

　　(2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

　　(3)负责全院网络的建设工作。

　　(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

　　1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

　　2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

　　3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

　　4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

　　(一)门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡)或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　(二)住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

　　1、政策宣传制度

　　(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　(2)宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知;通过院内导报及网络进行宣传;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　2、培训制度

　　(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　(2)每月一次对医保专管员进行培训。

　　(3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准

　　违纪处罚标准：

　　1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。

　　2、用量：

　　1)急性病

　　==天量;

　　2)慢性病

　　==天量;

　　3)出院带药不得超过两周量。

　　由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。

　　无科主任签字把关者，扣发奖金50元。

　　3、开药原则：

　　1)不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药)。

　　2)不得分解处方。[同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药〕

　　3)用药必须与诊断相符。

　　4)不得超医师级别开药。

　　出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

　　4、大额处方管理：

　　不得出现大额处方〔超(含)500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

　　5、处方书写:

　　l)一张处方只限开5种药。

　　2)处方内不得缺项。

　　3)书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量

　　总量/每次使用剂量、途径、用法。

　　4)诊断必须用中文书写。

　　违规者每次每项扣发工资10元。

　　6、门诊病历;

　　l)患者看病必须建门诊病历。

　　2)开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

　　①不建病历扣工资100元，并补齐;

　　②无如实记载每次每项扣发工资20元。

　　7、贵重药品使用原则:

　　单价超(含)100元贵重药品的使用必须先审批(抢救除外)，并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

　　违纪处罚标准:

　　9、自费药或部分自付药使用原则:

　　凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。

　　10、大型检查：

　　1)凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续;

　　2)凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

　　违规者每次每项扣发奖金50元。

　　医疗保险奖惩标准：

　　12、病历费用检查

　　1)严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

　　2)严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

　　3)出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

　　13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者(包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

　　发现作假者扣发所在科室500元/次;曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

　　一、住院医疗保险患者身份确认制度

　　1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

　　2、患者住院期间，其《基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

　　二、医疗保险住院押金管理规定

　　1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准(元/人次)：

　　2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

　　3、制定收缴押金数额的依据：

　　三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

　　1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

　　2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

　　3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入;但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100%收取，不能出现欠费现象。

　　4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

　　5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

　　医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

　　1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

　　2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10%的费用。

　　3、进行彩超及单价超过100元(含200元)的大型检查，个人负担20%的金额。

医保领款人签字制度

　　1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

　　2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件(医保本、IC卡、身份证)及相关单据前往医保办公室进行核算后领取;

　　3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话;

　　4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话;

　　5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.医保病人就诊流程

　　(门诊)

　　(一)、病人持有效证件(医保本、IC卡)前往定点医疗机构门诊;

　　(二)、医生查验证件;

　　(三)、医生诊疗，开具处方;

　　(四)、收款室划价，刷卡;

　　(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理;

　　(六)、发药，病人遵医嘱。

　　(住院)

　　(一)、病人持有效证件(医保本、IC卡、身份证)前往定点医疗机构;

　　(二)、医生查验证件;

　　(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书;

　　(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续;

　　(五)、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;

　　(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;

　　(七)、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

医保卫生材料审批管理制度

　　1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

　　2、审批流程：

　　(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

　　(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。

　　(3)分管领导审批同意购置并签署意见。

　　3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

　　4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

　　一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

　　二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

　　三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

　　四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

　　五、负责医保中心交办的各项任务。

　　六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

　　七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

　　八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

　　邢台中西医结合医院

　　医院医疗保险管理制度

　　医保科

篇5:医保考核管理制度

　　医保考核管理制度

　　一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。

　　二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作领导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。

　　三、考核具体标准内容：

　　考核总分数为100分，分优(90—100)、良(80—89)、中(70—79)、差(70分以下)四个档次，附考核评分表

　　门诊(30分)

　　1、处方书写问题

　　(1分/张)(1)无诊断或诊断与用药不符;

　　(2)未注明服法及用量;

　　(3)超量用药;

　　(4)医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。

　　2、票据、清单问题

　　(2分/张)(1)未提供药品费用清单

　　(2)药品费用清单未注明报销类别

　　(3)收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定。

　　3、收费问题，(10分/项)(1)检查、治疗多收费或违反物价规定;

　　(2)实际应用项目与收费项目不符。

　　门诊特殊病、住院(20分)

　　1、费用结算问题(3分/次)(1)结算错误;

　　(2)结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。

　　2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)(1)不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药;

　　(2)使用自费项目无自费协议;

　　(3)出院带药超量。

　　3、收费问题，(10分/项)：

　　(1)多收费或违反物价规定(须附实例);

　　(2)申报费用与实际应用项目不符。

　　4、拒付费用，每100元计1分。

　　举报(30)

　　1、被举报有违规行为并核实(须附调查报告)的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例;

　　2、同一年度内同类问题被再次举报并核实(须附调查报告)，视情节严重程度，酌情记20---40分/例(即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分)。

　　其他(20分)

　　1、未及时上报或报表项目不全(3分/月);

　　2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历(2分/份);

　　3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次);

　　4、对日常检查未积极配合(5分/次)四、考核结果处理

　　将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。

　　每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。