介入病房护理制度

篇2:疼痛护理评估与记录管理制度

　　疼痛护理评估与记录管理制度

　　疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范(20**年版)》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。

　　1、疼痛评估方法

　　1、数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：

　　无痛(0)、轻度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。

　　2、疼痛评估流程

　　患者

　　疼痛初筛

　　评估

　　诊断

　　治疗、教育

　　再评估

　　相应检查

　　心理辅导

　　3、疼痛处理与记录

　　(1)疼痛处理

　　1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。

　　2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。

　　3、护士对评估发现1-6分(轻度--较重度)的疼痛病人，要在1小时内告诉主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛(重度以上)，护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。

　　(二)疼痛记录

　　1、无痛(0分)：每天评1次。

　　2、轻度疼痛(1-3分)：每天评1次。

　　3、中度疼痛(4-6分)：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。

　　4、重度疼痛(≥7分)：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。

　　(三)疼痛书写要求

　　1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。

　　2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。

　　3、护理记录要求：

　　每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和护理措施。

　　60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。

　　使用麻醉止痛剂观察药物副反应。

　　护理部

　　20**年11月制订

　　住院患者生活自理能力评估管理要求

　　为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足住院患者的实际需要。根据《20**版分级护理行业标准》管理要求患者病情和生活自理能力来确定并实施不同级别的护理，我院设计使用了《住院患者生活自理能力评价表》，在临床工作中收到了满意的效果。为进一步规范评估的准确性和实效性，特制定以下管理要求。

　　1、护士在入院后4小时内完成首次住院患者生活自理能力评估，并将评估结果告知管床医生，按要求标记护理级别。

　　2、患者生活自理能力评估规定：

　　程度　　分值　　评分时间

　　危重患者　　有医嘱　　每天1次

　　重度依赖　　0-40分　　每3天1次

　　中度依赖　　41-60分　　每3天1次

　　轻度依赖　　61-99分　　每周1次

　　无需依赖　　100分　　不续评

　　3、患者病情发生变化时应随时评估。

　　护理部

　　20**年11月制订

篇3:护理服务工作制度

　　护理工作制度

一、病人入院接待制度

　　(一)急诊病人

　　1、急诊病人由入院处或急诊科通知收治病人，病房接到电话后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。

　　2、病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。

　　3、尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。

　　4、遇抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。

　　5、急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。

　　6、遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。

　　(二)平诊病人

　　1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续。

　　2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。

　　3、病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。

　　4、办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。

　　5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。

　　6、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。

　　7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。

二、病人出院制度

　　(一)根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。

　　(二)分管病人护士作做好出院前健康指导(药物、饮食、休息、康复、复诊等)，主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。

　　(三)取得出院结帐清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。

　　(四)整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。

　　(五)清理床单位用物，进行终末消毒处理。

三、病人饮食制度

　　(一)医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及营养室。

　　(二)将饮食标志标于床头卡上，并告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。

　　(三)开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。

　　(四)冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，必要时护理人员应协助病人进餐。

　　(五)病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。家属不可自行准备治疗饮食、特殊饮食。

　　(六)注意观察病人的进食情况，随时征求病人意见，及时与营养科取得联系。

四、病人健康教育制度

　　(一)按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。

　　(二)坚持因人施教、患者参与。针对患者及家属的健康教育需求选择教材，制定适宜的教育目标、教育内容、教育形式，实施健康教育计划，评价效果并记录。

　　(三)健康教育的形式包括个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会、展览、视听教学等。

　　(四)在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段、疾病的不同时期进行针对性的健康教育。

　　(五)健康教育的主要内容主要包括：医院规章制度、病室环境、贵重物品的保管及安全注意事项、相关疾病知识宣教、出院指导。

　　(六)将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。

五、陪伴探视制度

　　(一)陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及医院的规章制度，尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序。

　　(二)探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视病人者应取得病房负责人同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病室探视。

　　(三)根据病人病情需要，经护士长或主管医生同意，原则上留陪伴一人。传染病人一般不留陪伴。

　　(四)陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室;不能私自翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或值班医生询问。

　　(五)陪伴和探视者不得睡病人病床，不得互串病房及私自将病人带出院外，也不得私自请外院医生诊治病人或自行用药。

　　(六)探视、陪伴者应爱护医院公物，保持病室清洁卫生，节约水电，损坏公物按价赔偿。

六、护士长夜查房制度

　　(一)、组织安排

　　1、由全院护士长轮流值班，每周一次，每次二人，根据护理部排班轮转。

　　2、护士长根据护理部排班，在周内任选一天，按指定时间对全院各病区进行检查。重点加强节假日空挡阶段促查。

　　(二)、夜查房护士长职责

　　1、检查了解护理人员的服务态度，工作作风，着装，及护理工作完成情况，深入临床，发现问题，指导工作。

　　2、重点检查危重病人，手术后病人及特殊检查病人的护理，视需要予以协助。

　　3、检查督促护理人员做到精力集中，坚守岗位，不做私活，按工作程序完成各项工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程。

　　4、检查办公室、治疗室、病室清洁卫生和陪伴管理情况。

　　5、按照夜查房标准，认真检查、评分，对存在的问题及时指导。

　　6、护士长夜查房期间积极应对参与各种突发事件的救治工作。

　　7、及时将夜查房中存在问题反馈护理部，并将夜查房记录本于次日交回护理部。

　　8、护士长因故不能参加夜查房时，应事先向护理部请假。

七、护理人员培训制度

　　(一)业务学习制度

　　1、每季举行1一2次全院性护理学术活动，由护理部统一安排。

　　2、各科室根据本部门具体情况每月组织1-2次业务学习，制定切实可行的学习计划，及时介绍国内外先进护理技术、交流科技成果，开展专科护理讲座，组织“三基三严”培训等。

　　(二)护理人员培训制度

　　1、制定护理人员培训计划，针对护士不同阶段、层次和护士职业生涯发展制定培训计划实施措施，有考核记录。

　　2、对护理人员培养应分阶段、多层次进行。分为学历教育、毕业后规范化培训(1—5年)和继续教育。

　　3、培训坚持普遍与重点相结合的原则，选拔重点培养对象，坚持德、才、能全面择优的原则对院、县、市、省级先进工作者要优先选送，对工作表现不好，不能称职者，不予选送培训和管理。

　　4、当学习与工作需要出现矛盾时，应坚持工作第一的原则进行安排。

　　5、经批准参加业务学习人员的时间安排，原则上要坚持八小时工作制。

　　(三)护理人员继续教育

　　1、护理部成立护理继续教育小组，制定继续教育的计划和管理办法，并组织实施、考核。

　　2、科室根据护理部的有关继续教育的要求，落实具体措施，对本科室护理人员进行分级培训和管理。

　　3、每年对本科室所有护理人员进行继续学分审核，对未能完成继续教育学分规定的护士应分析原因，尽可能为其创造条件解决实际问题。

　　4、加强督促检查继续教育工作，对继续教育工作成绩突出的科室及个人，护理部将予以适当奖励。对未完成的科室和个人给予批评教育。

　　5、按国家继续教育规定，每人每年度必须完成25学分并归入个人技术档案。

八、临床教学管理制度

　　(一)为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的实习需要。

　　(二)护理部有一名副主任专门负责临床护理教学。

　　(三)具有完善的护理部一科护士长一护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。

　　(四)承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。

　　(五)根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：

　　1、拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。

　　2、学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者;承担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。

　　3、专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上临床专科护理经历。

　　4、教师专业技术能力：实习指导教师需熟练掌握基础护理理论和操作技术;掌握本专业专科护理理论及操作常规;良好的教学指导和组织能力;良好的口头和书面表达能力;良好的生理和心理素质。

　　(六)定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。

　　(七)营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。

　　(八)按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。

　　(九)定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。

　　(十)定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。

　　(十一)做好相关护理教学记录。

九、护理科研或学术交流管理制度

　　(一)聘任的中级职称(主管护师)以上人员每人每年必须发表一篇与职称水平相当的论文。

　　(二)凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者，须由科室护士长批准签字，经护理部审查后交科研处备案后投寄。

　　(三)凡用医院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，再发表时必须注明资料来源。

　　(四)发表论文须具备ISSN/CN两种刊号，作者应将已发表论文(封面、目录、内容)复印一式两份，交护理部和科研处备案。

　　(五)出版的专着、译着等均交护理部和科研处备案。

　　(六)积极组织护理人员撰写学术论文参加国际、国内、省内学术交流，每年召开院内护理学术年会，并给予奖励。

　　(七)护理部应建立科研管理组织体系，负责全院护理科研的计划、组织、指导、考核等，并做好资料归档工作，对取得的成果给予奖励。

十、护理进修人员管理制度

　　(一)凡进修护士，必须具备正规的中专及以上护理专业的学历，有护士执业注册证书，有两年以上临床工作经验。

　　(二)护士进修必须按照进修人员管理程序，填写进修申请表并经护理部批准。

　　(三)进修手术室、监护室等特殊科室原则上时间不少于半年。

　　(四)进修人员所在科室按进修计划组织实施，负责安排护理业务技能培训和专科特色知识讲座。

　　(五)进修护士应遵守医院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。

　　(六)进修人员进修期间不得随意中途停止进修，进修期满由所在科室对进修人员进行业务技术考核鉴定，合格者由护理部发给进修结业证书。

十一、物品、药品管理制度

　　(一)一般物品管理制度

　　1、护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立帐目、分类保管，定期检查，帐物相符。

　　2、按规定定期预算领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。

　　3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度赔偿。

　　4、掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。

　　5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。

　　6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。

　　(二)药品管理制度

　　1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。

　　2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。

　　3、定期检查药品质量，做到“三无”(无过期、无变质、无失效)，药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。

　　4、病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，不用者及时退回药房。

　　5、毒、麻、剧、限药应设专用柜加锁存放，专人保管，保持一定基数，严格交接班，用后由医生开专用处方领取并登记。

　　6、抢救药品应固定存放于抢救车内，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，并严格交接班。

　　7、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。

　　(三)仪器、器材管理制度

　　1、医疗仪器、器械指定专人负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。

　　2、熟悉仪器性能及保养方法，制定标准操作程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。

　　3、新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管、注意事项，并示范操作。

　　4、精密设备要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。

　　5、各类仪器设备应建立帐目，帐物相符，做到无责任性损坏和遗失。

　　6、设备的清领、维修、借出、报废等要详细记录。

　　7、负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。

　　(四)被服管理制度

　　1、各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。

　　2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。

　　3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。

　　4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。

十二、护理告知制度

　　1、护理人员应遵医嘱落实各项护理，执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。

　　2、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告知患者/家属护理操作的目的和必要性。

　　3、通过口头解释或图片形式告诉患者/家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。

　　4、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。

　　5、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。

十三、压疮风险评估与报告制度

　　1、对高危压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。

　　2、各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水中及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

　　3、对有可能发生难免压疮的患者，须申报难免压疮。

　　(1)申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分≤12分，患者高度水肿、极度销售等，申报难免压疮。

　　(2)申报程序：责任护士填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

　　(3)监控处理：科室应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时刻申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

　　4、对已上报难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

　　5、患者入院时带入压疮，须报告护士长，带入压疮填写《压疮上报表》注明院外带入，责任护士应在患者入院或转入后及时告知患者或家属其皮肤状况及有发生难免压疮的危险，并签字记录。

　　6、住院患者发生压疮的须在24小时内填写“压疮报告表”，经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

　　7、发生或者皮肤压疮的科室，如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

　　8、每个病房设立高危压疮、压疮登记本，对高危压疮、压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

　　9、处罚原则

　　(1)、对难免压疮及时预报，并采取积极措施应对后仍发生，经护理部确认后，属于难免性压疮者，不追究科室责任。

　　(2)、对难免压疮未及时预报或非难免压疮院内发生，有护理部核查定性为院内发生压疮，按医院相关规定进行处罚。

十四、患者跌倒/坠床预防及报告制度

　　(1)护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、65岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒/坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。

　　(2)对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。

　　(3)及时告知患者及家属，使其充分了解跌倒/坠床的重要意义，并积极配合。

　　(4)将强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

　　(5)如果患者发生跌倒/坠床，应执行如下内容：

　　①本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

　　②值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。

　　③护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。

　　(6)发生患者跌倒/坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

十五、患者管路脱落预防及报告制度

　　(1)患者管路滑落主要是指气管插管、器官切开、中心静脉导管和PICC导管等管路脱落。

　　(2)认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路脱落的危险。

　　(3)对存在管路脱落危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路脱滑脱的重要性，取得配合。

　　(4)落实防范措施，必要时在家属同意的情况下采取适当的约束，并做好交接班。

　　(5)加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。

　　(6)如果患者发生管路滑脱，应立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

　　(7)护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

　　(8)发生患者管路滑脱的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

　　(9)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

十六、患者意外伤害预防及报告制度

　　(1)患者意外伤害包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。

　　(2)护理人员应认真评估患者意识状态，生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险。

　　(3)对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒患者家属可能存在的自杀隐患。

　　(4)对存在意外伤害危险的患者提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好护理记录。

　　(5)加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。

　　(6)如果患者发生意外伤害，应执行以下内容：①立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。②值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或总值班报告。护士长及时了解事件发生经过、患者状况及后果，及时报告护理部，24小时内上交书面报告。发生严重意外事要电话及时报告护理部，周末及节假日报告护理部值班人员。③护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

　　(7)发生患者意外事件的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入病房绩效考核。

　　(8)护理部定期进行分析预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

篇4:护理工作核心制度

　　护理工作核心制度

　　护理部

　　20**年10月修订

　　目录

　　一、医嘱、护嘱执行制度……………………………………1二、交接班制度………………………………………………4三、查对制度………………………………………………….5四、护理查房制度……………………………………………8五、护理会诊制度…………………………………………10六、危重患者抢救制度………………………………………11七、分级护理制度……………………………………………11八、护理不良事件报告处理制度…………………………….13九、患者告知制度……………………………………………14十、护理文书书写制度………………………………………15

一、医嘱、护嘱执行制度

　　1.医嘱执行制度

　　1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

　　2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医

　　嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

　　3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行;责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

　　5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6)临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员(由助理护士担任)打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

　　7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　2.护嘱执行制度

　　1)护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2)护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3)护嘱由高级责任护士、(初级)责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

　　4)上一级护士，包括专科护士、日(晚、夜)班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

　　(1)交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

　　(2)各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

　　(3)交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

　　(4)每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

　　(5)上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　(6)早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

　　(7)其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　(8)交接班内容。

　　1)患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。

　　2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　3)查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

　　(9)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　(10)责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

　　(一)临床科室

　　1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

　　2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查，操作治疗中查，操作治疗后查;对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法;注意用药后反应。

　　3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血后须保留血袋备查4小时。

医嘱查对制度

　　(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　(2)病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行;责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

　　(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　(4)抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　(5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　一、服药、注射、输液查对制度

　　(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查(药师执行);服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　(2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　(3)备药后必须经第二个人核对方可使用。

　　(4)易致过敏物，给药前应询问有无过敏史;同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。

　　使用毒、麻、精神药物时，要严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药【20**】438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房;给多种药物时，要注意有无配伍禁路。

　　(5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　(6)输液瓶加药后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用

　　(7)严格执行床边双人核对制度。

　　(四)、输血查对制度

　　依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

　　1、抽血交叉配血查对制度

　　(1)认真核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

　　(2)抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应有值班医生协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

　　(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　(4)血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽取。

　　(5)抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

　　2、取血查对制度

　　护士与发血者双方交接“三查八对内容”。

　　(1)“三查”内容

　　1)一查交叉配血报告单。包括;受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。

　　2)二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、

　　3)三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

　　(2)八对内容

　　“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

　　3.输血查对制度

　　(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。

　　(2)输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　(3)输血时，有2名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

　　(4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

　　(5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

　　(五)、饮食查对制度

　　(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗善食的临床意义。

　　(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　(3)开餐前在患者床头再查对一次。

　　(4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

　　(5)因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医务人员检查后方可食用。

四、护理查房制度

　　(一)护理行政查房

　　1、行政查房人员

　　护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。

　　2、行政查房目的

　　提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

　　3、行政查房内容。

　　1)对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。

　　2)根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用;临床护士工作模式;护理质量评价指标的落实情况;患者对护理工作满意程度等。

　　3)考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

　　4)临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。

　　5)核心工作制度的落实情况。

　　6)护士的岗位培训和特殊岗位专业核心能力培养。

　　7)前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施;保持临床护理质量的持续改进。

　　4、行政查房的方法和步骤。

　　1)护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理工作的落实情况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

　　2)科护士长组织的护理查房：行政查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次有重点地交叉检查各临床科室护理管理工作质量、，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

　　行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

（二）、三级护理业务查房

　　参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。

　　1、护理查房主要对象：

　　所以患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。

　　2、护理查房的目的：

　　1)解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

　　2)通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　3)建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　5)保持护理工作的连续性。

　　3、护理查房的方法和步骤：

　　1)查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　2)查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　3)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　4)查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。

　　对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促检查落实情况。

　　5)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　4、护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。

　　2)初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

　　3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或批示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

　　4)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　5)查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。

　　6)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

（三）护理教学查房制度

　　1、临床护理技能查房

　　观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。

　　2、典型护理案例查房

　　由病区高级责任护士以上人员或带教教师组织护理教学活动。选择典型病便，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

　　3、临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

　　1、护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

　　2、科间会诊

　　由要求会诊科室的责仟组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室.被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。

　　3、科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4、院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5、会诊人员

　　主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6.会诊要求

　　1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

　　3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

　　1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。

　　2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

　　3)一切抢救物品、器材及药品必须完备.定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救措施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

　　4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

　　5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。

　　10)及时与患者家属或单位联系。

　　11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

　　确定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　(一)特级护理

　　1、特级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理

　　1)病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者

　　2)重症监护的患者

　　3)各种复杂或大手术后的患者

　　4)严重创伤或大面积烧伤的患者

　　5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

　　6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者

　　7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

　　2、对特级护理患者的护理要求：

　　1)严密观察患者病情变化，监测生命体征

　　2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

　　3)根据医嘱，准确测量出入量

　　4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施

　　5)保持患者的舒适和功能体位

　　6)实施床旁交接班

　　(二)、一级护理

　　1、一级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理

　　1)病情趋向稳定的重症患者

　　2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者

　　3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者

　　4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

　　2、对一级护理患者的护理要求：

　　1)每小时巡视患者，观察患者病情变化

　　2)根据患者病情，测量生命体征

　　3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

　　4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施

　　5)提供护理相关的健康指导

　　(三)、二级护理

　　1、二级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理

　　1)病情稳定，仍需卧床的患者

　　2)生活部分自理的患者

　　2、对二级护理患者的护理要求：

　　1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化

　　2)根据患者病情，测量生命体征

　　3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

　　4)根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施

　　5)提供护理相关的健康指导

　　(四)、三级护理

　　1、二级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理

　　1)生活完全自理且病情稳定的患者

　　2)生活完全自理且处于康复期的患者

　　2、对二级护理患者的护理要求：

　　1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化

　　2)根据患者病情，测量生命体征

　　3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

　　4)提供护理相关的健康指导

八、护理不良事件报告处理制度

　　护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

　　1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

　　2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

　　3)医院(护理部)建立有效的不良事件上报流程，保证信息上及时、有效及保密。

　　4)凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件(见第四章第四节)，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5)各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　6)发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

　　7)应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

　　8)发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　9)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　10)护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

　　11)护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　12)护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见;造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　13)医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

九、患者告知制度

　　1)根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3)患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6)告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7)当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提

　　供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8)患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9)患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10)应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11)因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12)护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

　　13)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14)各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

　　1)临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

　　2)护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

　　重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4)护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8)护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9)护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　0)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。

　　12)为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14)医院应尽量创造条件，在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

篇5:护理核心制度培训考试试题

　　20**年度护理核心制度培训考试试题

　　姓名：

　　工号：

　　职称：

　　日期：

　　一、单选题(共10题，每题2分，共计20分)：

　　1.接班者应提前()分钟到病房。

　　A.5B.10C.15D.302.卫生间墩布为()道杠作为标记。

　　A.Ⅰ道杠

　　B.Ⅱ道杠

　　C.Ⅳ道杠

　　D.Ⅴ道杠

　　3.隔离的被服应单独放入()口袋，并注明隔离字样。

　　A.红色

　　B.黑色

　　C.黄色

　　D.棕色

　　4.不需做空气培养的房间为()

　　A.治疗室

　　B.病室

　　C.处置室

　　D.手术室

　　5.一级护理患者的护理要点不包括()

　　A.每小时巡视患者

　　B.实施床旁交接班

　　C.正确实施专科护理和基础护理

　　D.正确实施治疗、给药措施

　　6.三级护理患者的护理要点不包括(D)

　　A.每3小时巡视患者

　　B.正确实施治疗、给药措施

　　C.提供护理相关的健康指导D.正确实施基础护理和专科护理

　　7.服药、注射、输液查对制度不包括(B)

　　A.严格进行三查七对

　　B.下一班护士查对上一班医嘱反应

　　C.摆药后必须经第二人核对方可执行

　　D.观察用药后的反应

　　8.保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是()A查对制度

　　B护理质量管理制度

　　C护理会诊制度

　　D护理新业务、新技术准入制度

　　9.临时备用医嘱(SOS)()小时内有效

　　A.4小时

　　B.8小时

　　C.12小时

　　D.24

　　10.病人安置的原则，以下哪项错误()A.感染与非感染病人分室安置

　　B.同类感染病人分室安置

　　C.特殊感染病人单独安置

　　D.传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离

　　二、多选题(共10题，每题4分，共计40分)：

　　1.护理行政查房包括()

　　A.病房管理

　　B.岗位责任制

　　C.规章制度执行D.基础护理

　　2.输血前查对应包括()

　　A.采血日期

　　B.血液有无凝血块

　　C.血袋有无破裂

　　D.交叉配血报告有无凝集

　　3.对新入院病人要做好入院教育，包括医院的()

　　A.规章制度B.病室环境

　　C.饮食要求D.主管医生及责任护士

　　4.清点药品时和使用药品前要检查()内容，符合要求方可使用。

　　A.标签

　　B.失效期

　　C.生产日期

　　D.生产批号

　　5.()溶液均可用于使用后体温计消毒浸泡。

　　A.0.5%过氧乙酸B.75%酒精溶液C.戊二醛溶液D.含氯消毒液

　　6.下列哪些病人需一级护理?()

　　A.脑外伤昏迷

　　B.消化道大出血急性期

　　C.年老体弱，生活不能完全自理

　　D.胃大部切除术后四天，病情稳定

　　E.子痫病人

　　7.静脉输液时应注意查对()

　　A.液体名称及有效期

　　B.液体有无浑浊、变色、沉淀

　　C.一次性输液器有无过期

　　D.挤压软袋有无漏水

　　E.使用多种药物注意配伍禁忌

　　8.住院患者的健康教育内容包括()

　　A.医院规章制度

　　B.病区环境

　　C.相关治疗知识

　　D.相关饮食知识

　　E.术前术后宣教

　　9.腕带作为准确识别()的重症患者身份的一种手段。

　　A手术

　　B昏迷

　　C危重

　　D神志不清

　　E无自主能力

　　10.科室健康教育的方式：()

　　A文字宣讲

　　B集体讲解

　　C个体指导

　　三、判断题(共10题，每题2分，共计20分)：

　　1.发生严重护理缺陷时，损坏或丢失贵重器材和贵重药品时重大药品发生安全问题时必须护理部或主管部门请示报告。()

　　2.急救仪器设备，用物、药品要专人负责清点、检查、补充做到完好备用状态。()

　　3.无论何种原因导致操作失败时，应向病人解释告知，取得病人谅解。()

　　4.对昏迷或精神障碍病人，若家属不同意保护性约束可强行约束。()

　　5.观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。()

　　6.抢救病人时，下达口头医嘱后，医生须复诵一遍，由二人核对后方可执行。()

　　7.输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，科室保存。()

　　8.更换下来的被服既可放在污衣桶中，也可放在地上。()

　　9.体温计每次使用后可用含氯消毒液浸泡，浸泡液每周更换二次。()

　　10.各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可执行。()

　　4、简答题(每小题10分，共20分)

　　1.请简述输血“三查八对”的内容。

　　2.交接班的内容包括哪些?

　　20**年度护理核心制度培训考试试题答案

　　1、单选题:

　　1-5:CDABB

　　6-10:DBACB

　　(9.①长期备用医嘱,有效期在24小时以上,必要时用,医生注明停止时间后失效.②临时备用医嘱(SOS),医嘱开出12小时内有效。)

　　2、多选题:

　　1.ABC

　　2.ABCD

　　3.ABD

　　4.ABD

　　5.ABD

　　6.ABE

　　7.ABCDE

　　8.ABCDE

　　9.ABCDE

　　10.ABC

　　3、判断题：

　　1-5:√√√×√

　　6-10：×××√√

　　4、简答题：

　　1、输血“三查八对”的内容?

　　答：三查：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整。

　　八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量。

　　2、交接班的内容包括哪些?

　　答：交接班内容有：

　　(1)住院病人总人数，出入院、转科(院)、手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

　　(2)病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。

　　(3)执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。

　　(4)储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。

　　(5)交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。

　　(6)床边交接内容：

　　①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等;

　　②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等;

　　③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液体、性状、量等;

　　④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化;

　　⑤特殊治疗;

　　⑥床铺是否整洁、干燥;

　　⑦病人的情绪变化等。