急性左心衰患者护理体会

篇2:气管切开患者护理与体会

气管切开患者的护理和体会

气管切开术是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸[1].它是抢救和治疗呼吸道梗阻、呼吸困难的主要措施。气管切开后作为有创人工气道,患者的呼吸道与外界相通,呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱,而护理质量的好坏直接关系到手术的成败和患者的安全及预后。本资料收集神经内科自20**年5月~20**年5月收治的31例气管切开患者。现将气管切开患者的护理方法和体会报告如下。

临床资料

31例气管切开的患者，男14例，女17例；年龄38~76岁，平均52岁。其中，脑出血14例，脑梗死9例，格林巴利综合症5例，重症肌无力2例，癫痫1例，气管切开时间为37~205天。经过气管切开术呼吸困难均得到明显缓解。

护理

2.1一般护理

2.1.1病房环境

保持病房清洁、安静，每日至少开窗通风2次，禁止摆防鲜花及喷洒各种香水和空气清新剂，室温20℃~22℃，湿度60%～70%。室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面，每日用紫外线灯照射2次，每次30分钟，注意患者避免紫外线直接照射。严格限制陪护人员，尤其是患有感染性疾病的人员，避免因人群流动引起交叉感染。

2.1.2体位及胸部叩击

对病情严重及昏迷患者，每日给予翻身拍背2h一次，并对受压部位按摩，必要时给予气垫床防止压疮。翻身叩背时，要保持患者的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度过大影响通气导致窒息。定时行胸部叩击，使粘附于支气管壁的分泌物松落，以便患者咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留。叩击时双手手指并拢，手掌呈空杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，沿着支气管的大致走向从下往上有节奏的拍叩击胸壁，避开脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其他重要器官。叩击频率约3次/秒，叩击时间1-5分钟。气管切开患者采取平卧位或半卧位时，为减轻气管下端压迫及气管内壁损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，应使颈部略垫高，使颈伸展，头部不易过高或过低，应保持在15°～30°。

2.1.3饮食及口腔护理

气管切开后，患者处于高代谢及负氮平衡状态，除静脉补给营养外，要尽早给予高热量、高蛋白，高维生素饮食加强营养提高患者抵抗力。现在一般采用胃肠道营养，对消化道出血有预防作用，且价格低效果也好。术后早期鼻饲饮食，按鼻饲常规护理，抬高患者体位30°～45°，时间为30～60min[2].对清醒病人，咳嗽和吞咽反射恢复后可拔出胃管经口进食，进食时取半坐卧位。每日做1-2次口腔护理，选择合适的口腔护理液，预防由于口腔病菌引起的呼吸道感染。做口腔护理前，检查气囊充气情况是否良好，防止误吸。另外，如果鼻饲后立即吸痰

易引起胃内容物返流入气管，引起吸入性肺炎，故进食前要检查胃排空情况，喂食后1h不翻身不拍背不吸痰。

2.2人工气道护理

2.2.1气管套管护理

气管内套管每6-8小时消毒清洗一次，须备两个同型号的内套管交替使用。更换套管时应严密观察患者生命体征，如血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化[3]。取放内套管时要吸尽气道分泌物，及时清除口分泌物，

戴好内套管后要把活门关好，防止脱管。外套管系带要打手术结，松紧要适宜，太紧压迫气道，太松容易脱落，以放入一指为宜，并随时调整套管系带松紧度。

2.2.2气管切口护理

气管切开局部皮肤应保持清洁干燥,切口周围用0.5%碘伏棉球消毒,消毒范围距切口上至5cm下至10cm,轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液。在颈前皮肤和套管之间衬以双层无菌开口纱布，根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药的次数,一般1-3次/天,敷料污染应及时更换，保持切口免受剌激,随时观察切口有无渗血、感染、皮下气肿及缝线松脱等现象。切口周围如果出现湿疹或红肿，局部涂莫匹罗星或红霉素软膏及时处理。换药时动作轻柔避免刺激患者引起咳嗽，应注意固定气管套管,防止脱落。

2.2.3吸痰护理

密切观察患者呼吸及血氧饱和度情况，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰时患者保持头-颈-躯干轴形线。首先选择粗细长短适宜的吸痰管（吸痰管的直径一般选择为气管套套内径的1/2），吸痰前用生理盐水润滑，无压时轻轻插入，左右旋转，边退边吸引，遇分泌物多的地方稍微停留，每次吸痰时间不超过15s。吸痰时操作应轻柔、敏捷，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力，确定吸痰管进入的深度，做到既吸净又减少刺激，避免损伤气道黏膜。即吸痰时要做到四个字：轻、提、转、快[4]。严格无菌技术操作，防止交叉感染。吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和气道内同时吸痰时，应遵循先气道，后口腔、鼻腔的原则。频繁不当的吸痰易导致剧烈的咳嗽、喉头痉挛、呼吸抑制而加重脑缺氧、水肿和出血，吸痰前应加大给氧流量2-3min，待氧饱和度正常后再吸痰,吸痰后再加大氧流量2-3min。对于咳嗽无力，痰液积存在下呼吸道，痰液较黏稠者，可先滴入湿化液后给予患者翻身叩击背部，使痰液松动，必要时可先给予雾化吸入再行吸痰。

2.2.4气囊的管理

气囊压力过大，持续时间过长可压迫气管粘膜导致缺血缺氧，发生溃疡，拔管后使气道狭窄甚至出现瘘道、穿孔及出血。一般每4-6小时将气囊的气体放出，每次5-10分钟，减少对气管粘膜的压迫。但对于危重病人，频繁的长时间气囊放气往往不能耐受，可缩短气囊放气的时间，一般3-5分钟。气囊放气前先吸尽气管内和口鼻腔分泌物，当气囊充气时，立即行气管内吸痰，以免气囊上部积存的分泌物滑入气道，造成气道深部感染。若发现气囊压力自行变小，表示气囊漏气，须及时更换气管套管。理想的气囊充气效果是封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。

2.2.5气道湿化

气管切开的患者失去湿化功能，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症[5]。人工气道呼吸与外间直接相通，失水量加大，湿化是保持气道通畅的主要措施。有效合理的气道湿化,不仅能稀释痰液，湿润气道,还能抗菌、消炎,有效防止肺部感染。（1）超声雾化吸入：,配制雾化液,一般用生理盐水10ml,庆大霉素8万U,糜蛋白酶4000U，从气管套管口给予超声雾化吸入,每6-8h一次,每次15-20min，吸入同时应给氧,距离人工气道6-10cm，以免过于接近造成窒息。雾化吸入器应一人一次一消毒,防止交叉感染。

(2)气管内滴药：间断气管内滴药时注射器应去除针头，药液沿气管套管口内壁滴入,减少对呼吸道的刺激。滴药每30min一次,每次2~3ml,严格掌握好滴数,吸气时滴入、呼气时停止，以不引起患者呛咳为宜。注意滴药后反应，及时吸痰,防止痰痂、血痂吸水后膨胀，堵塞气管,引起窒息。持续气道内滴药时采取微量输液泵控制滴数为5滴/分~10滴/分。另外，可使用复合式人工鼻，可起到湿化作用且有过滤功能，过滤孔径为0.2UM，能有效的过滤细菌和病毒，控制交叉感染发生，但经济成本高，也可用无菌生理盐水纱布覆盖于气管套管上，既

起到湿化作用又可防止外界微生物灰尘进入气道。理想的气道湿化效果是气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象。

2.3堵管试验及拔管

患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少时，可进行堵管试验。堵管时，准备好木塞或橡皮塞，先堵住内套管的1/3,观察24h,再堵住1/2，观察24h,无呼吸困难再全堵，堵管期间要密切观察患者呼吸变化，若有呼吸困难，立即拔出塞子并报告医生。观察24-48h,呼吸平稳后即可拔管。拔管后伤口用碘伏消毒，用蝶形胶布拉拢2-3d即可愈合。

2.4心理护理

护士要有高度的责任心，态度和蔼语调亲切，工作稳重忙而不乱，使患者产生信赖感。细心观察患者，正确了解患者的需求，及时处理患者的不适。做治疗操作前要耐心解释，并与其家属取得合作，关心、体贴病人，通过观察病人的面部表情，口型，手势，眼神等情况进行有效的沟通，使患者积极配合治疗，并用语言和手势对患者的配合表示赞赏、鼓励，减少因操作造成的紧张恐惧心理。加强对疾病知识的宣教，引导患者正确认识疾病。另外气管拔管后，还应鼓励患者多说话，促进声音恢复，树立战胜疾病的信心。

2.5气管切开后并发症的观察和护理

2.5.1出血

一般由于气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。术后早期有少量血性分泌物属正常现象，若有新鲜血液渗出或血液自套管处有咳出，应立即报告医生，找出原因，及时采取措施。

2.5.2感染

与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染和患者原有病情自身感染灶及机体抵抗力下降有很大关系。因此护理时要严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离措施，严格探视制度，防止交叉感染，必要时遵医嘱合理使用抗生素。

2.5.3气管导管脱落

脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%-3.4%[6]。一般由于套管固定不牢或过松，患者躁动或频繁咳嗽引起。套管系带时必须打死结，松紧以能容纳一指为宜，小儿及对于意识不清的患者应约束手臂，防止自行拔管。若发生管道脱落，可顺其管道轻轻放入，若感觉阻力立即拔出并给予呼吸囊面罩辅助通气，并报告医生重新插入套管。

体会

气管切开后气道的管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神。强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强气道湿化、口腔护理、切口及套管的护理。吸痰严格无菌操作并动作轻柔，减少对患者不必要的刺激，防止气管粘膜的损伤及并发肺部感染。通过密切观察病情，细心护理，提高护理人员沟通技巧，能有效的提高气管切开术后患者的治愈率，缩短病情。

参考文献

[1]陈燕燕主编.眼耳鼻喉口腔科护理学.北京：人民卫生出版社，20**，134-135.

[2]周玉华.240例气管切开患者的术后护理体会.中国基层医药，20**,14（4）：689-690.

[3]朱品.更换气管套管方法的改进.中国实用护理杂志，20**,24（2A）：47.

[4]郝丽飞.浅谈气管切开病人的护理方法和体会.医药装备，20**,2（7）：90-91.

[5]高艳军.外科气管切开术后患者的护理.中外医学研究，20**,8（2）：127-128.

[6]董金叶，刘霞.气管切开术并发症分析.第四军医大学学报，20**,29（2）：174.

篇3:老年COPD患者伴发低钾血症的护理体会

老年患者伴发低钾血症的护理体会

1.1病因

（1）钾摄入不足;（2）钾损失过多;（3）细胞内转移。

1.2临床表现

1.2.1神经肌肉表现

（1）骨骼肌无力，活动困难，腱反射减弱或消失，重者软瘫及呼吸肌麻痹。（2）平滑肌无力，肠麻痹，重者出现麻痹性肠梗阻。（3）常有肢体麻木，感觉异常，手足抽搐等。

1.2.2中枢神经症状

疲乏无力，淡漠，易怒，严重者反应迟钝、嗜睡、神志不清或昏迷。

1.2.3心血管症状

血钾浓度过低时影响心肌功能，出现心律失常，第一心音减弱，心率增快，体位性低血压，重者可出现休克，心衰，室颤或室扑，心跳骤停（停搏在收缩期）。

1.2.4其他症状

厌食、恶心、呕吐、腹胀。多尿及夜尿增多。因对洋地黄的敏感性增强，对于应用洋地黄治疗的病人易出现洋地黄中毒。

1.2.5辅助性检查

（1）血清钾<3.5mmol/L;（2）常伴代碱（严重低钾血症可伴低钾低氯性碱中毒,也可伴有低镁血症）;（3）心电图表现：ST段下降，T波低平、双相、倒置，有U波出现，T波与U波相连呈驼峰状，Q-T间期延长，P波增高，P-R间期延长。

1.3治疗

1.3.1治疗原发病，去除诱因

1.3.2对轻症病人不需要紧急处理

对无症状的病人虽然其血钾浓度<3.5mmol/L，亦不必紧急处理。可采用进食含钾丰富的食物（如香蕉、桔子及高蛋白食物），还可口服10%氯化钾溶液30～60ml/d（这样也可避免钾突然升高）。胃肠道反应严重者可口服10%枸橼酸钾30～60ml/d。

1.3.3重度低血钾症

对血清钾浓度<2mmol/L的重症病人或有严重的症状如心律失常、呼吸肌麻痹、软瘫等，需紧急静脉补钾（最好在心电监护下补钾）。使用洋地黄的病人即使血钾浓度仅<3.5mmol/L，亦需紧急静脉补钾。

1.3.4严重缺钾常需4～6天才能纠正

4～6天才可达到细胞内外钾的平衡，个别较难纠正的低钾，补钾需长达20日才能达到细胞内外钾平衡。一般当临床症状缓解（如心律失常消失）后可减量，逐渐可改口服补钾。

护理体会

2.1补钾时的护理

补钾途径有口服、静脉。主要论述口服和静脉补钾。

2.1.1口服补钾的护理

适用于轻症低钾血症患者（血清钾2.5～3.0mmol/L）。钾在消化道中90%被肠道吸收，且安全可靠，因而口服补钾最直接、方便、简单易行，且维持时间也很长。其缺点是对消化道黏膜有刺激作用，患者服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应。严重者可导致胃肠出血、溃疡等并发症。因此,护理口服补钾的病人应注意以下几点：（1）将钾盐（一般常用10%

氯化钾溶液）稀释后于餐时或餐后服用，每5～10min呷一口。稀释液可为果汁、牛奶、温开水等，服药时鼓励病人多饮水。10%氯化钾10ml加入100～200ml稀释液中即可。（2）当口服补钾时出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等症状时，应进一步稀释或减少用量，可减轻反应症状。或改用刺激性较小的钾盐，如10%枸橼酸钾。（3）口服钾盐也可导致高血钾，故服用过程中也需观察有无高血钾表现。（4）不宜长期应用。

2.1.2静脉补钾的护理

静脉补钾适用于重症低钾血症的患者（血清钾<2.5mmol/L），常选用外周静脉和中心静脉，优点是能迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。但静脉补钾又必须同时输入一定量的液体，会增加心脏负荷，甚至心衰。而且会导致静脉炎和疼痛的发生。以及使用不当可导致致命性心律失常等。因此，我们应注意以下事项：（1）静脉穿刺时选择粗直、弹性好的静脉避开关节及静脉瓣，便于穿刺和观察的静脉血管作穿刺部位。（2）要严格遵循补钾“四不宜”原则，即：“不宜过快，不宜过浓，不宜过多，不宜过早。”①不宜过快：不超过20mmol/h（1.5g/h），过快可致心跳骤停，即使用于严重低钾时，过快输入也相当危险。因此不可静脉推注！但当低血钾导致心脏停搏不可避免时应当先在1min内稀释后静脉注射0.149g,其后5～10min予7.45%氯化钾静脉滴注,可有效改善患者的呼吸、血压、减少致命性心律失常的发生。②不宜过浓：一般不超过40mmol/L（0.3%）的浓度。即使偶尔快速输入也不会有太大危险。③不宜过多：以每日不超过6g为宜。补钾量应根据血清钾浓度和尿量而定，不可盲目输入，可根据公式计算：需补氯化钾量=（欲达血钾浓度-实测血钾浓度）×0.3+尿中失钾量。尿中失钾量以每500ml尿补134mmol钾估算。④不宜过早：（即见尿补钾）肾功能不良未纠正前不宜使用，尤其少尿期。补钾前至少4h尿量应保持在≥30ml/h（或多日尿量在700ml以上补钾较安全）。补钾过程中当尿量少于20ml/h持续2h以上提示应该停止使用钾盐。（3）严重低血钾时，钾盐不宜溶于葡萄糖溶液中。因为输入葡萄糖可引起胰岛素分泌，使钾移入细胞内，从而降低血钾。维生素C不宜与钾配在同一组液体内，因维生素C不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞〔1〕。

2.1.3标本采集

不可在补钾侧血管采集血标本，以免影响血清钾值的测定，造成假性高钾血症的误导。另外，还应注意，握拳可显著提高静脉血钾浓度，血浆钾浓度稍低，标本采集后要即刻送检，切勿震荡，避免溶血，直立位可使血清钾浓度偏高。

2.1.4监护

观察神志、生命体征。停用排钾利尿剂。监测心率（静脉补钾过程中心率减慢是钾离子升高的标志）、心律、血压、心电图（有助于判断补钾效果）、肌张力，测血钾（补过程中每2～4h测血钾1次），血气分析（代碱时，钾从细胞外转移至细胞内，加重低血钾症；代酸时钾由细胞内转移到细胞外，掩盖真实的血清钾水平，酸中毒时病人血清钾正常即提示体内钾缺乏）。尿量（每小时计算尿量1次），洋地黄中毒症状（厌食、恶心、呕吐、多源性室性早搏、房室传导阻滞等），高血钾症状（如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象及心律失常等）。

2.1.5静脉补钾时局部疼痛的护理

钾离子是致痛因子。输入血管后除自身的物理刺激外，尚可引起体内神经介质（如肾上腺素、5-羟色胺等物质）不同程度的升高，从而致使穿刺部位出现疼痛。静脉补钾疼痛程度和钾浓度呈正相关，和滴速呈正比。（1）在同一穿刺部位，同一钾浓度，同一补钾速度，糖盐水或生理盐水作溶剂可显著减少疼痛的发生。（2）采用翻转针柄法也可减轻疼痛。即常规操作后，将针柄逆时针翻转180°至对侧固定，原因是针头斜面对向血管下壁，药物流向发生根本改变，相对远离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激。血管下壁及深部组织敏感度差，疼痛的发生率明显降低。（3）也可用酒精湿敷，有扩张局部血管，增强血液循环，改善血管内皮细胞功能，用75%酒精浸湿纱布敷于局部。马铃薯切片外敷使局部组织消肿较快，机理是马铃薯内含胆甾烷衍生物茄碱及龙葵碱，可渗入皮下组织及血管内加快血液流通，起到较强的活血化瘀消肿止痛作用〔2〕。（4）另外将浸有2.5%的硝酸甘油纱条（3cm×2cm）沿血管走向距穿刺上方2～3cm处外敷，也可预防疼痛〔5〕。

临床上我们试用了伤湿止痛膏外贴，也起到了一定的止痛作用。老年病人，对疼痛的感觉有所降低，多数病人都能耐受，但也有敏感性较强的病人，当病人反应疼痛时，应及时耐心予以相应处理。

2.2静脉炎的预防护理

由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激，可使血管壁走向发红，导致静脉炎的发生。在补钾过程中，对不能耐受者，应立即开通第二支静脉通路，两条通路各以原来一半的速度补钾，穿刺部位放置热水袋，给予保暖，减少血管痉挛。温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，使血管壁扩张，通透性增高，减轻静脉炎的症状及血管壁的损伤。但应注意防止烫伤。

2.3低钾病人的饮食护理

为配合低血钾症的临床治疗，在补钾过程中，应鼓励病人多食用含钾丰富的食物，有助于提升血钾水平。这些食物有：香蕉、桔子、杏子、干无花果，葡萄干、新鲜肉类、坚果（胡桃、栗子）、土豆、新鲜西红柿、牛奶、果汁（菠萝、葡萄、桔子等）。少食含钠高的食物，如油条、咸肉、酱油、虾米等。

2.4做好健康教育

向病人及其家属解释低钾的原因及预防复发的方法，强调按要求剂量补充钾盐的重要性。

有的病人静脉补钾时无明显疼痛，擅自调快速度，易造成危险。所以，应加强巡视，向其说明快速补钾的危害性。

老年病人，基础疾病较多，早期低血钾表现易被基础疾病症状掩盖。因此要求我们更应细心观察、综合分析，为临床治疗和护理提供有价值的第一手资料。